12月1日起!东莞市基本医疗保险门诊共济新政施行

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2022-12-01 08:45:18

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10月28日,东莞市人民政府印发了《东莞市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(东府办〔2022〕61号,以下简称《细则》),文件将于12月1日正式实施。东莞市已于11月3日下午召开“共建美好家园”之医疗保障门诊共济新政专场新闻发布会。门诊共济保障政策实施后,将给参保人带来哪些新变化呢,我们来看一下!

01

门诊就医选点的变化

普通门诊医保定点选定的规定

12月1日起,东莞市实行“一人一主点一辅点”的选点规定,东莞市参保人均可选择1个主就医点(简称“主点”),签约家庭医生的参保人还可增加申请1个辅助就医点(简称“辅点”)。具体可选点及选点规则如下:

02

门诊就医待遇的变化

除了选点范围的扩大,门诊在支付比例、年度最高支付限额和异地就医门诊待遇也有调整。

门诊待遇亮点

1. 直接到辅点就诊可报销。放宽了首诊点的选择,对于选择了辅点的参保人,在辅点医院直接就医的,可以按规定直接使用医保报销,可无需转诊。

2. 提高了社区首诊转诊支付比例。为提高在社区首诊的积极性,经社区主点首诊后,转诊至其他定点医疗机构的报销比例最高上调了15个百分点,调整后到社区首诊比例为70%,经社区首诊转诊至一级、二级、三级医疗机构的支付比例分别为60%、55%、50%。

3. 提高签约家庭医生参保人的社区支付比例。对于签约家庭医生且履行健康管理义务的参保人,其在社区门诊就诊的支付比例增加5个百分点,即由70%提高至75%。

4. 新增了倾斜支付比例。为引导患常见病、多发病等社卫机构诊治能力范围内疾病的人群在“社区首诊”,一个自然年度内,未在医院或其他门诊部等非社卫机构发生普通门诊基本医疗费用的,支付比例向其倾斜,下一自然年度在定点社卫就诊支付比例上涨5个点,该部分比例上涨可与签约家庭医生增加的百分点叠加,即社区就诊最高报销比例可达80%。

5. 增加退休人员支付比例。政策向退休人员倾斜,达到法定退休年龄且缴满医保年限的参保人,门诊就诊待遇可增加2个百分点。

6. 提高了异地备案人员普通门诊待遇。报销比例及年度限额均有提高。

具体待遇调整

01

支付比例

选定主点和辅点之后,大家就医的报销比例是多少呢?可以根据大家的就医地,一起来了解不同情况的报销待遇吧!

02

年度最高支付限额

自然年度内,统筹基金累计支付参保人因疾病发生符合规定的普通门诊基本医疗费用,不超过以下年度最高支付限额:

03

异地就医普通门诊待遇

《细则》实施后,东莞市已办理异地就医备案手续的异地就医人员,在备案地已接入异地就医结算平台的医疗机构普通门诊就医,发生的符合规定的基本医疗费用待遇标准调整为:

03

个人账户待遇的变化

01

医保个人账户月计入标准调整

已参加东莞市医疗保险个人账户险种的参保人,政策实施后,按以下规定按月划入金额:

02

个人账户参保人门诊统筹待遇衔接

在本市参加了个人账户险种的参保人,待遇将由个人账户金额划入偏向于加强对门诊的保障,强化普通门诊保障功能,具体个人账户参保人门诊待遇在基本医疗保险的保障下有以下提升:

1.提高普通门诊支付比例

(增加5个百分点

2.提高在医院就医的年度支付限额

(增加1个百分点

3.提高门诊特定病种基本医疗费用年度限额

增加20%

4.提高异地就医年度支付限额

增加20%

选点就医有诀窍

定点的选择最重要是能满足自身日常就诊或急诊就诊需求,这里为大家提供一些思路:

01

就近选择

根据自身工作地或居住地,可参考地图就近选择最近的社区门诊或医院作为定点,方便需要急诊时可到就近的主点社卫或辅点医院就诊。

02

按需选择

结合自身就诊习惯、年龄大小、药品开具需求,选择定点在能满足自身需要并常去的医疗机构。如替孩子选择有发热门诊的医院,慢性病患者可定点慢性病院等专科医院等。

03

参考待遇选择

根据各级医疗机构待遇来选择,基层社卫机构报销比例最高,其次一级高于二级医疗机构,二级高于三级医疗机构。

03

考虑就医便捷性

结合定点机构的预约挂号难度及候诊时间考虑,若选择流量较大的医院,就诊人数多,可能会增加就医难度及排队轮候的时间。

来源:长安融媒体中心

责任编辑:黎心如

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